有无违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声明
（法人企业填写）
有无违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的声明（非法人样式）

药店承诺书怎么写？

杭州市萧山区食品药品监督管理局：
兹委托 裴斐斐 代表我（单位）向贵局申请办理行政许可事项有关事宜 。
委托权限：递交与本项行政许可有关的一切材料，签收行政许可办理过程中的各类文书及许可证照 。
本委托书有效期自20xx 年10月01日至许可文书及证照签收完毕止 。
委托人（单位）：
法定代表人（负责人）：（签字）
年 月 日
注：若委托人为个人的，由委托人本人签署姓名及日期，并加盖手印；若委托人为企业的，由法定代表人或负责人签署姓名及日期，并加盖公章 。附被委托人身份证复印件 。

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