一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤 ， 后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复 ， 对此 ， 各方予以确认；
二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院 ， 继续康复 ， 对此 ， 各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件 ， 各方同意按一下比例划分各方责任 ， 即 方责任为 % ，  方责任为 % ，  方责任为 %；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元） ， 甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求 ， 至此 ， 各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷 。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效 。一式 份 ， 甲、乙两方各执一份 ， 见证人一份 ， 各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件 。
甲方（签字）
乙方（签字）
丙方：
丁方 ：
见证人（签字）
签约日期： 年 月 日
【民事和解协议书怎么写？】签约地点：

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