交通赔偿协议书写法怎么样?( 三 )


双方声明:我们上述协议内容完全真实、合法 , 如果有虚假愿意承担法律责任 。
甲方:日期:
乙方:日期:

交通赔偿协议书写法怎么样?


甲方:  , 性别 , 族别 , 出生于 年 月 日 , 籍贯 , 住址 , 身份证号: 。
乙方:性别 , 族别 , 出生于 年 月 日 , 籍贯 , 住址 , 身份证号:
因甲方 驾驶摩托车 从 到 方向行驶 , 在行至 处与XXX驾驶的车牌为“XXXXXX”货车相撞 , 致XXX受伤 。XXX受伤较重 , 在县人民医院住院治疗 。现在治疗已经告一段落 , XXX已基本康复 。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商 , 达成如下协议 , 双方共同遵守 , 任何一方不能反悔 。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外 , 乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元 。(大写:陆仟壹佰捌拾元) 。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关) 。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用 。甲方收到该款后 , 是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定 , 费用由甲方自行承担 , 与乙方无关 。病情的变化结果与乙方无关 。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负 , 各自的修理费各自承担 。
四、双方当事人在协议上签字后 , 乙方应当场支付赔偿费用 。
五、甲方收到该款后 , 放弃了任何形式的赔偿和补偿 。不得以任何理由和借口纠缠乙方 , 包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的`形式再主张权利 。
六、甲、乙双方签字后 , 甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方 , 且甲方有义务协助乙方办理保险索赔 。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件 。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后 , 由乙方自行办理保险索赔事宜 。如果索赔不成功 , 乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功 , 甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配 。
八、本协议一式三份 , 甲方两份、乙方一份 。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效 。
甲方(两人):
乙方:
年 月 日
年 月 日
在场人签字:

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赔偿义务人(甲方)张xx