临床报告|临床病例报告

临床报告（临床病例报告）

作者：子非鱼
众所周知，临床病例报告作为最早期的医学传播形式之一，在医学文献中占有重要的一席之位，而且也是临床医生最喜欢的写作方式。发表病例报告对医学科学来说是绝对的贡献，且不会像论文和综述那样费时费力，甚至有时IF较高的SCI期刊也接受病例报告，无疑会给自己的履历“添砖加瓦” 。但是“小小”的病例报告也绝不是轻而易举就能发表，其中也蕴含着不少学问。
病例报告的类型
现阶段，病例报告已经成为医学期刊中常见的一个栏目。通常为了便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质，病例报告会通过对一两个病例进行形象生动的记录和描述，并试图在疾病的表现、机理及诊断治疗等方面提供第一手感性资料。最初的病例报告论文就多是报告一些首次发现的新病例，如免疫缺陷综合症、军团病等。
但是随着时间的推移，病例报告类论文就主要集中以下方面：罕见性疾病的诊断、已知疾病的特殊临床表现或病因、影像学及检验学等疾病诊断的新方法、疾病的特殊临床转归以及疾病诊断治疗过程中的特殊经验或教训、疾病治疗新技术及罕见副作用等等。
一般不同类型的病例报告需要稍微不同的写作风格和突出重点。以罕见疾病为例，如果当临床医生在诊疗过程中遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，那么这种病例就很有可能是一种罕见病例。此外，还需要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。在确定罕见病后，因其可能是由特殊的组织病变或生化紊乱所致，此时应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入阐明。
当发现有些病例出现特殊的临床表现时，可能会提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。因为这些反常表现可以是由药物或其他干预措施所导致的，也可是疾病的独特表现。因而这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现的确凿性。
病例报告的道德要求
涉及人体的研究大多需要取得知情同意（informed consent），这是基本的道德要求。在开始写病例报告前理应取得病人签署的同意书，所有的期刊都要求作者在投稿时递交病人同意书。
如果病患未成年，则必须取得双亲同意，而如果是没有能力同意调查或治疗的成人，则需取得家属的同意。另外，保护病患身份也同样重要，不要出现任何有可能透露出病患身份特征的信息，尤其是病人患处的图片。
病例报告框架
临床医生有了好的病例，就要将其完善成为可供发表的文字，一般期刊对病例报告的格式要求略有不同，但均会为作者提供一份关于病例报告的指南。目前，所有的病例报告均包含：标题、摘要、前言、病例描述、讨论、参考文献五部分。
标题（Title）作为文章留给评审人的“第一印象”，必须具体准确的反映出病例的主要内容，要能直接让评审看到病例的“特征”，涉及治疗方法的也要尽可能详细写清楚。常见的标题格式有
：1）XXX型肿瘤X例，2）XXX方法治疗XXX肿瘤X例，3）XXX疾病误诊为XXX肿瘤X例，4）XXX药物治疗XXX肿瘤引起XX不良反应X例。
摘要（Abstract）中需要简介整个病例，如要讨论的问题、病人的主要干预方式、结果以及从病例获得的主要信息。通常，病例报告的摘要非常简短，最好不超过150字。而在提供2-5个关键字时，必须经过慎重考虑、仔细选择，以优化电子搜索。

【临床报告|临床病例报告】

前言（Introduction）则介绍病例研究的背景和研究问题。在一个简短的相关文献综述的必要之处，可引用一些具有里程碑意义的论文文献。其结尾通常重点强调为什么该病例值得被报道。
病例描述（Casepresentation）作为文章的主体部分(核心部分)，须对病人的信息、临床病史、家庭、社会职业病史、临床检查结果、诊断评估包括所有相关的调查、鉴别诊断、治疗计划、结果和病人的进展、随访和并发症进行陈述。它必须遵循逻辑序列和时间线。
其中值得注意是：患者的特征信息要完整，病程要按时间线来写，遵循客观检查和影像学结果、不加主观判断，既往病史尽可能写详细，适时强调该病例的“特殊点” 。
讨论（Discussion）需要阐述在病例中的“新发现”，来引起编辑和读者的共鸣，使他们相信你的病例是值得被报道的。在简明扼要概括疾病的背景，突出重点；对照现有文献，找出差异点，着重强调病例报告的要点及优势并描述其局限性；涉及不良反应或误诊的，需阐述警示意义；未来的临床实践意义，如是否能对疾病治疗百思特网方案产生新的提示作用等；以及下一步研究计划，比如长期随访或新的研究课题。