不稳定型心绞痛|不稳定型心绞痛的症状( 二 )
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临床怀疑
- 有典型症状的病人(中心性胸闷或沉重 ， 由用力引起 ， 由休息而减轻) 。它可能辐射到手臂 ， 颈部 ， 下巴或牙齿 。)+危险因素证实90%的时间是心绞痛 。
- 非典型症状+无危险因素的患者 ， 心绞痛确诊率<25% 。
- 相关症状包括呼吸困难 ， 恶心 ， 出汗 ， 昏厥 。
- 心电图显示在发作或压力测试中ST段下坡 。
- 主要问题是区分不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗塞 。这是通过在心肌梗死患者中发现升高的酶来建立的 。
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治疗
- 记住心肌梗塞合并不稳定心绞痛的风险(未经治疗的占10-20% ， 治疗占5-7%) 。
- 住院、休息、正确的沉淀和危险因素(例如降低死亡率的降脂治疗) 。
- 缺血治疗：IV硝酸甘油是首选 ， 因为容易建立药物水平 。从10微克/薄荷开始&增加5微克/薄荷 ， 以消除胸痛 ， 但不影响血液循环 。24小时后 ， 无症状的病人应改为长效硝酸盐制备 。症状患者可每隔1/2小时服用一次舌下硝酸甘油 。为预防无症状患者 ， 改用单硝酸异山梨酯 。一定要留出8小时不含硝酸盐的时间 ， 以免产生耐受性 。受体阻滞剂(阿替洛尔50-100毫克/天) ， 因为这种组合降低了心肌梗死的风险 。二线钙通道阻滞剂(地尔硫卓90毫克/天或氨氯地平5mg/天) ， 如果有禁忌迹象使用-阻滞剂 ， 并只是为了缓解缺血性症状 ， 因为这种药物并没有减少MI的发生率 。
- 抑制血栓形成：肝素和阿司匹林降低心肌梗死和随后死亡的风险 。联合用药比单用药物好 。肝素给予80单位/公斤 ， 然后18单位/千克/小时输注 。肝素安瓿为5000 U ， 解毒剂为硫酸鱼精蛋白50 mg/10薄荷IV 。APTT监测q6小时 ， 至治疗水平1.5~2倍为对照水平 。肝素通常服用48小时或直到血管造影 。另一种选择是低分子量肝素SC 1mg/kg SC ， 而不监测APTT 。阿司匹林给予160~325毫克qd可使死亡率降低34% 。噻氯匹定不能服用这种药物的病人 。GP IIb/IIIa可在PTCA前4天开始给药 ， 12小时后继续给药(Abciximab) 。以上三要素(三联抗栓治疗)为预防梗死提供了最有效的治疗方法 。
- 症状：用于治疗疼痛的吗啡(也有轻微的VD效应) 。
- 特殊情况：溶栓剂仅用于持续性ST段抬高或新的LBBB患者 。它增加了心肌梗塞的风险 。主动脉内球囊反搏只用于稳定PTCA或CABG患者 。
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后续治疗