据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤 。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
范文四
xx 劳动能力鉴定委员会：
本人是 xxx（用工单位）的员工，身份证号码： xxxx 。于x 年 x 月x日因工负伤 。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理 。
申请人（签名）：xxx
x 年 x 月 x 日
单位意见：xxx
单位盖章：
x 年 x 月 x 日

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