民事起诉状范本( 二 )


原告:______,性别______,出生日期____________,现住______市______街道____________ 。
被告人:______,性别______,出生日期____________,现住______市______街道____________ 。
诉讼请求:
1、被告返还原告欠款18000元人民币;
2、诉讼费____________元由被告承担 。
事实与理由:
2004年4月1日,被告因经营资金紧张向原告借款____________元用于周转,写下借条并约定______个月后一次还清欠款,利息按照银行利息支付 。到期后,被告以没钱为由拒绝归还 。
证据来源:
证人姓名__________________
住址:________________________
1、被告所写欠条一张 。
2、见证人____________,______市____________街道司法所长 。
此致
______市______区人民法院
附:本诉状副本1份
起诉人:____________
______年______月______日
范文三
法定代表人:__________
住所:__________市__________路__________号 。
电话:__________
诉讼请求:
一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金__________元(具体详见清单);
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费__________元;
三、赔偿原告助动车损失费__________元;
四、本案诉讼费由被告承担 。
事实与理由:
______年______月______日下午______时许,当原告在上班途中,骑助动车正常行经__________市__________路与__________路交叉路口时,遭遇被告__________驾驶的小客车(牌号为__________)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的助动车严重损坏 。事故发生后原告被送往 医院治疗,经门诊诊断,造成原告头部-底骨折,左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等 。后经__________公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据1) 。原告又于______年_____月_____日,经__________鉴定中心伤残评定,确认 “路交通事故致-底骨折,遗留头痛、头晕,左耳伟导功能障碍,属十级伤残” (见证据2) 。又于_____年____月_____日,双方不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书 。
原告胪脑受伤,医院于_____年____月_____日出曾出具入院通知书,要求原告应住院手术检查,但由于住院手术检查费用高达__________万余元,且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下,原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4) 。现已造成原告留有后遗症,经常头痛、头晕、耳鸣等,不得不被原单位解雇,至今不能正常上班 。
另外,由于事故原因,原告助动车损坏严重,至今仍在被告处 。且由于被告未履行修缮和归还义务,现已造成助动车报废,使原告经济损失__________元 。
综上所述,原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求 。
此致
__________人民法院
具状人(签名):__________
__________年__________月__________日
附件:
1、本诉状副本_______份 。
2、证据_______份,共_______页 。
3、原告的身份证复印件 。
4、被告的信息资料 。