随着经济的发展 ， 生活方式的改变和老龄化的加速 ， 高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势 ， 致残率、致死率高 ， 严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担 。因此 ， 慢性病的防治显得尤为重要 ， 而慢性病的防治的重心则在社区 ， 慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段 ， 社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果 。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性 ， 将慢性病防治工作纳入考核目标 ， 创造支持性对的环境 ， 走“防治结合 ， 预防为主”的道路 。根据我区慢性病防治相关文件的要求 ， 特制定20xx年慢性病防治工作计划 。
一、工作目标
1、建立慢性病基础信息系统 ， 利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记 。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式 ， 早期发现高血压、糖尿病患者 ， 提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率 。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理 ， 提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率 ， 提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能 ， 减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生 。
4、以社区卫生服务站为基础 ， 从群体防治着眼 ， 个体防治入手 ， 积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制 。
5、加强健康教育和健康促进 ， 定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传 ， 普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识 ， 控制各种危险因素 ， 提高人群的健康意识 。
6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统 。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案 ， 社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案 ， 应有随访记录、治疗记录和健康教育记录 。
三、高血压管理工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理 ， 其血压控制率大于等于6%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价；
5、高危人群每年至少测4次血压 ， 比例达95%；
6、35岁以上居民首诊必须测血压；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%；
四、糖尿病管理工作目标

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