调解协议书怎么写?( 五 )


于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守 。
1.(简述治疗经过)______________________________。
2.(患者的现状)___________________________________
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。
4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意 。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利 。
6.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元 。
7.乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任 。
8.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元 。
9.本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件 。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效 。
甲方:_________(盖章)
乙方:_________(签字)(患者本人)
_________(患者父母)
_________(患者配偶)
_________(患者所有子女)
_________(委托代理人)
____年____月____日
甲方:×××(犯罪嫌疑人×××家属)
乙方:×××(被害人本人或被害人×××家属)
因×××致伤×××一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:
一、甲方就×××致伤×××,向乙方表示诚挚的道歉;
二、甲方于20xx年4月×日前赔偿×××各项损失×××元,此赔偿为一次性解决问题,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出赔偿;
三、乙方在收取甲方款项时,须向甲方出具收据,并出具谅解书,请求司法机关从轻处理×××;
四、本协议自双方签字即生效,不得反悔 。
本协议,双方各执一份,派出所留存一份 。
甲方:××× 乙方:×××
20xx年4月×日

调解协议书怎么写?


调解协议书 调解协议书怎么写
【篇1】调解协议
甲方: 乙方:
甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的《 合同》(或……协议书)而发生争议 。现双方经过协商一致,同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解 。双方一致(可选择):
1、选定 先生/女士担任调解员 。2、委托调解中心代为指定调解员 。并同时确认如下事项(可选择):