患者授权委托书怎么写？( 四 )

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者授权委托书怎么写？

姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.

患者授权委托书怎么写？

]姓名性别年龄病区床号住院号
委托人（患者）姓名：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他
受委托人姓名：性别年龄联系电话：
有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他
与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他：
委托人声明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：年月日
受委托人签名：日期：年月日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书