患者授权委托书怎么写？( 五 )

需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面

患者授权委托书怎么写？

医院患者授权委托书
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：性别：年龄：
工作单位：职业：住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名：性别：年龄：
工作单位：职业：住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分

患者授权委托书怎么写？

委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日
【患者授权委托书怎么写？】注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。