上海沈氏女科|上海沈氏女科全科临证方略( 二 )

湿：主要是内湿证，大多热化，称为湿热证或湿温证。少部分可以寒化，称为寒湿证。内湿大部分停于中焦和下焦。中焦湿热证也称脾胃湿热证或肝胆湿热证。下焦湿热证也称大肠湿热证、膀胱湿热证或肝胆湿热证。
滞：即气滞，主要是肝气郁结。七情为病因，以胸脘腹胁的胀满作痛和情绪改变为主症，常见脉弦。滞也指气逆，上逆之气有3百思特网个：肺气上逆者咳喘，胃气上逆者呃逆，肝气上逆者眩晕。
瘀：即瘀血。其成因为气滞、气虚、血寒、血热和外伤。判断瘀血的存在有3个指标：局部血结征（定处刺痛、拒按、肿块），全身血滞征（舌质紫斑、紫绀），离经血溢征（血块瘀暗）。
食：即食阻。主要停于胃脘，主症是苔厚腻，脉滑实，脘腹胀痛拒按，厌食嗳腐。
虫：即虫积。有6个判断指标：绕脐阵痛，异食纳差，面黄肌瘦，夜眠磨牙，孔窍瘙痒，五斑显露（眼、面、唇、爪、苔）。
以内伤杂病而言，临床常见实证的兼夹有7种：肝胃不和（肝为滞，胃为逆）、肝脾不调（肝为滞，脾为湿）、肝火犯肺（木火刑金）、肺胃实热、心热移肠、肝胆湿热和气滞血瘀。
上海沈氏女科治疗实证有6个要点：其一，先调中焦脾胃，也就是先祛痰、湿、食阻。《素问?平人气象论》曰：“胃气为本”，脾胃运化至关重要，运化失常，影响消化吸收，百病丛生。而脾胃之实邪首推痰、湿、食阻，故治疗实证之首要乃祛痰、湿、食阻。
其法有4个组成：首先祛痰，投莱菔子、竹茹、云苓；其次是开胃，用焦三仙、鸡内金；再次是醒脾，入木香、枳壳、陈皮、砂仁；因痰、湿、食阻最易蕴热，故佐清热之品，如连翘、蒲公英、黄芩、栀子。
其二，给邪以出路。祛实邪，给其出路，以使其排出体外，出路有4条：通过微汗从肌表出，如用防风、桔梗、蝉衣，但忌大汗，以防伤心阳和卫气；通过缓泻从腑行出，如用制大黄、全瓜蒌、草决明、白菊花，但忌峻下，以防伤正，特别是伤脾胃之正气；通过淡渗从溲溺出，尿中排邪最为安全，而且排出量大，可用车前草、泽泻、竹叶、石韦、生苡仁；通过凉血从营血出，可用生地、丹皮、赤芍、生栀子。
其三，疏通为先。疏通方能祛邪，其法有4个：透窍，闭窍之邪必须透之，用川芎、石菖蒲；理气，专通气滞之邪，用柴胡、郁金；活血，专疏阻血之邪，用泽兰、王不留行；温通，专散寒凝之邪，用桂枝、川椒。
其四，重视反佐。祛邪之品常有偏性，反佐者可缓其烈性，防止偏差。如用热药时，寒性反佐选加蒲公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、黄柏、猪胆汁；反过来用寒药时，热性反佐选加肉桂、乌药、仙灵脾、高良姜、干姜。
其五，注意引经。使药到病所，专攻其邪而能增强祛邪之力。分部引经，上行者用升麻、桑枝、姜黄、葛根、柴胡、蝉衣、石菖蒲，用量宜轻；下行者用川牛膝、木瓜、独活、车前草、泽泻、生苡仁，用量宜重。分脏引经，入心用川黄连、炙远志、琥珀、朱砂；入肝用川楝子、薄荷、柴胡；入脾用砂仁、干姜、白扁豆；入肺用桔梗、橘红、桑白皮；入肾用黄柏、肉桂、川牛膝。
其六，中病即止。祛邪药量大，久服常易伤正，故应中病即止，以防伤正，掌握3个原则：投药时避免攻伐太过之品，如半夏、苍术之燥性，附片、肉桂之热性，龙胆草、白头翁之寒性，虫类药之毒性；取效即止，不宜久用长服；以和胃收功善后，如餐后服保和丸3g 。

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