医院个人委托书怎么写?

医院个人委托书范文
医院个人委托书范文(一)
兹因患者因______重病路途遥远出国 , 确实无法亲自____________ , 特委托:______代为向贵院申办 , 申办资料项目范围为:__________________ , 以供__________________之用 。
此致医院
户籍地:__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件 , 我均予承认 , 由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担 。
受委托人:____________身份证号:__________________ 户籍地:________________________ 电话:__________________________ ______年______月______日 医院个人委托书范文(二)
患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____ 委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________ 有效证件号码:_______________住址:______
受托人:_____________________性别:______年龄:_________ 联系电话:___________________
有效证件号码:_______________住址:_____________________ 与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于______年______月______日因病住院 。本人在住院期间 , 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________ , 本人郑重委托由______作为我的代理人 , 代为行使住院期间的知情同意权利 , 并履行相应的签字手续 , 全权代表本人签字 , 被委托人的签字视同本人的签字 。
委托人签署同意书后所产生的后果 , 由患者本人承担 。患者签名:_________(手印)______年______月______日 受托人签名:_______(手印)______年______月______日 医院个人委托书范文(三)
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请 , 特委托______代为向贵院申办 。
此致医院
受托人:____________
身份证号:______________________ 电话:___________________________ 委托人:_________________________ 身份证号:______________________ 电话:___________________________ ______年______月______日 医院个人委托书范文(四)
姓名:______性别:______年龄:______住院号:______ 委托人(患者本人):______性别:______年龄:________ 有效证件号码:____________________ 住址:_____________________________ 被委托人:______性别:______年龄:_____ 联系电话:___________________________ 有效证件号码:______________________ 住址:_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院 。本人在住院期间 , 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书 , 本人郑重委托由______作为我的代理人 , 代为行使住院期间的知情同意权利 , 并履行相应的签字手续 , 全权代表本人签字 , 被委托人的签字视同本人的签字 。