与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院 。本人在住院期间 ， 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书 ， 本人郑重委托由______作为我的代理人 ， 代为行使住院期间的知情同意权利 ， 并履行相应的签字手续 ， 全权代表本人签字 ， 被委托人的签字视同本人的`签字 。
受委托人签署同意书后所产生的后果 ， 由患者本人承担 。
患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分

医院个人委托书怎么写？

兹因患者因______重病路途遥远出国 ， 确实无法亲自____________ ， 特委托：______代为向贵院申办 ， 申办资料项目范围为：__________________ ， 以供__________________之用 。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件 ， 我均予承认 ， 由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担 。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日

医院个人委托书怎么写？

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请 ， 特委托______代为向贵院申办 。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
【医院个人委托书怎么写？】______年______月______日

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