受委托人签署同意书后所产生的后果 ， 由患者本人承担 。患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分 医院个人委托书范文(五)
委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____ 有效证件号码：_________住址：_________________ 受托人：______性别：______年龄：______ 联系电话：________________
有效证件号码：____________住址：______________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院 。本人在住院期间 ， 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书 ， 本人郑重委托由______作为我的代理人 ， 代为行使住院期间的知情同意权利 ， 并履行相应的签字手续 ， 
全权代表本人签字 ， 被委托人的签字视同本人的签字 。委托人签署同意书后所产生的后果 ， 由患者本人承担 。患者签名：______(手印)______年______月______日 受托人签名：______(手印)______年______月______日
患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____
委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________
有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院 。本人在住院期间 ， 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________ ， 本人郑重委托由______作为我的代理人 ， 代为行使住院期间的知情同意权利 ， 并履行相应的签字手续 ， 全权代表本人签字 ， 被委托人的签字视同本人的签字 。
委托人签署同意书后所产生的后果 ， 由患者本人承担 。
患者签名：_________（手印）______年______月______日
受托人签名：_______（手印）______年______月______日

医院个人委托书怎么写？

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________

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