结节性硬化|什么是结节性硬化的影像诊断

结节性硬化（什么是结节性硬化的影像诊断）
结节性硬化是常染色体遗传的神经皮肤综合征，具有多方面异常特征，包括多器官的良性错构瘤。自法国内科医生Dsir-Magloire Bourneville命名后，也称作Bourneville病，Bourneville医生发现结节性硬化患者大脑皮层的马铃薯样损害，结节性硬化是第二最常见斑痣性错构瘤病，位于1型神经纤维瘤病之后。估计它的发病率为1/6000，全世界大约有150万患者。结节性硬化的预后依据症状的严重程度而不同。然而，35岁前死亡率高达40% 。
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遗传学

约1/3结节性硬化患者是家族性的，由2个抑癌基因突变引起，TSC1和TSC2 。其他2/3的病例是散发的，由自发突变引起。TSC1位于染色体9q34，编码错构瘤蛋白。TSC2位于染色体16p13，编码结节蛋白。错构瘤蛋白和结节蛋白相互作用，形成异二聚体，以抑制哺乳动物雷帕霉素靶点（mTOR）-信号级联放大，mTOR负责调节细胞生长和分化。错构瘤蛋白或结节蛋白缺失导致失去mTOR的抑制作用，因此出现结节性硬化的多系统错构瘤。相比于TS1突变，TSC2突变更常见，与更严重表现相关。
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临床表现
结节性硬化最常见的症状和体征是三联征，1908年由Heinrich Vogt首先描述。然而，三联征可能是误解，因为三联征（面部血管纤维瘤、癫痫发作和智力迟钝百思特网）仅见于30-40%的患者。目前全部患者中面部血管纤维瘤出现于75%患者，癫痫发作90%，智力迟钝大约50%[14] 。结节性硬化通常于婴幼儿时或儿童早期做出诊断，因为儿童出现癫痫发作、发育迟缓或脱色斑。然而依据在其他年龄表现出其他特征，结节性硬化较早或晚的时间做出诊断（表1）。例如，皮层结节和心脏横纹肌瘤出生前和婴幼儿时查到，而肾、肺和骨损害更常于成年期发现[15] 。正如Roach和Leung and Robson所描述，1998年Gomez提出了一套诊断标准。这些标准分为主要和次要指征，当符合两条主要指征或一条主要和两条次要指征时可以确诊。当符合一条主要和一条次要指征时为拟诊，符合一条主要或两条或以上次要指征为可能诊断。
表1 结节性硬化多系统特征和发病时典型年龄

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皮肤表现
本文的目的是着重于结节性硬化的放射学表现。然而，皮肤表现虽仅在体格检查时观察到，但可以提示随后的放射学检查，因此必须了解。脱色斑，亦称作灰斑病，是最常见的皮肤表现，出现于90%以上的结节性硬化患者。这种皮损通常于婴幼儿期或者儿童早期，表现为浅色皮肤斑。面部血管纤维瘤，以前称作皮脂腺瘤，可以在75%的结节性硬化患者中见到，表现为淡红色丘疹，典型的以蝶形或面颊分布。鲨革斑通常表现为腰骶部的局部皮肤多砾石样似革质增厚，目前见于大约50%的患者。甲床下纤维瘤是发生在指或趾甲下小的肉质瘤，出现于大约20%的结节性硬化患者。这些皮肤表现作为结节性硬化的主要诊断标准，并且是体格检查可以发现的仅有的典型表现。
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中枢神经系统表现
结节性硬化的中枢神经系统表现包括室管膜下结节、皮层和皮层下结节、脑白质放射状移行束和室管膜下巨细胞性星形细胞瘤。这些表现是发病和死亡的最常见原因。患者表现为癫痫发作、不同程度的智力迟钝甚至自闭症。
室管膜下结节
室管膜下结节见于90%以上的患者，即衬于脑室的错构瘤病变。这种病变随着年龄增长，倾向于钙化；90%于成年期出现钙化（图1A）。未明确诊断结节性硬化、出现细微神经症状的成年患者，因为CT检查钙显像相对明显，所以CT是识别室管膜下结节首选的显像模式。这种病变在没有钙化时在T1加权MR图像上表现为不同增强和高信号，在T2加权和FLAIR序列图像上表现为等信号到高信号（图1B）。
皮质和皮质下结节
皮质和皮质下结节出现于90%的病人，代表杂乱的神经元和神经胶质细胞，常见于额叶，依频率降序见于额叶、顶叶和颞叶，很少见于幕下。研究发现结节数量与神经症状和认知损害有直接关系。典型的结节呈三角形，顶点指向脑室。这些结节在T1加权图像上呈低信号，在T2加权和FLAIR序列图像上呈高信号（图1B）。有趣的是，在由于相对缺乏髓鞘形成的婴儿中可以观察到相反的信号强度模式。仅有10%的结节在使用静脉对比剂后出现增强。
在结节性硬化的症状治疗方面，癫痫经常是最具挑战性，因为癫痫发作通常比较难治。因此，引起癫痫发作的病变常常需要手术治疗。在弥散张量成像和FDG-PET检出致痫结节方面取得进展而可以引导靶向手术切除。致痫结节的表观扩散系数增高。另外，FDG-PET发现结节的大部分表现为葡萄糖低代谢，表明该结节为癫痫灶（图1C）。