癌症疼痛|十二级疼痛等级表( 二 )

儿子小朱遵照当地医生的医嘱为父亲换上了属于第三级强效阿片类止痛药美硫酸吗啡控释片。但到 8 月上旬，老朱的疼痛已经发展到每 12 小时 270 mg 剂量，都难以控制的程度。跟初次用药量相比，已经翻了 9 倍。
目前用到 270 mg 的用量，也是由小朱做出的。他记得很清楚，父亲的药物加到每 12 小时 90 mg 时，管床大夫就提醒他「小心上瘾」。那还是 7 月 3 日的事。但他无法听从管床医生的建议，因为眼前的父亲太疼了。
为父亲做止痛决策的每一天，小朱都感到「如履薄冰」。
药量用多了，怕将本就脆弱的父亲推入未知的深渊，老朱吃止痛药会便秘、呕吐，这是肉眼可见的药物副作用。药量用少了，又没有效果。
一位看到小朱拍的视频，并与他结识的疼痛科医生告诉他：「止痛药的用量是没有极值的。」每当止痛药失去作用时，他可以按照前一天 1.5 倍的药量继续给父亲用药。但剂量到 270 mg 时，即便父亲已经痛到意识模糊，小朱也不敢再继续加量了。
小朱感到恐惧，他不清楚再加大剂量，会对父亲产生怎样的影响。
疼痛可控
事实上，大多数患者的癌痛问题可以得到完全控制。
不同疼痛科医生都告诉「偶尔治愈」，80% 到 90% 的癌痛可以通过目前的「三阶梯止痛方法」，降低到 3 分以下。这意味着疼痛被有效控制，对患者的睡眠、食欲、心情和精神不再产生显著影响。
根据国家卫生健康委员会发布的《癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）》，对于慢性癌痛治疗，阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。
像疼痛本身是主观感受因此存在巨大差异一样，阿片类药物在个体身上的效果也不同。癌痛诊疗规范中对于药物类型的选择、剂量的确定以及不良反应的控制都有明确的建议。
对于常见的对于阿片类药物的便秘等不良反应，在给药初期，应该注意并配合使用通便类药物等提前干预。而对于呼吸抑制等严重不良反应，通过逐渐加量、给药期间密切监视、使用催醒药物等手段也可以有效预防。
个体化给药是癌痛诊疗里，药物治疗的基本原则之一。疼痛作为一种主观感受，虽然有 0～10 级的量化评价标准，但没有客观的理化标准，个体差异巨大。
止痛药用量的确没有极值。中国解放军第七医学中心肿瘤内科副主任医师刘慧龙对此深有感触。
他曾接诊过一位晚期胰腺癌患者，身体非常瘦小，刘慧龙只用了最低剂量的吗啡，那位老太太就熟睡了接近 12 个小时。而他治疗过的某位患者，吗啡的最高剂量为 1000 多毫克，但其疼痛依然没能完全控制。
「如果病人所有生命体征是平稳的，但疼痛没有得到有效控，就不应该说患者剂量差不多了，不能再增加剂量了。」刘慧龙说，「止痛技术含量、药物的拿捏难度其实并不大，主要还是（患者和医生）愿不愿意用，理念能不能放开。」

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癌痛规范化诊疗的标准流程，其实包括一系列相互联系的步骤，并非吃止痛药那么简单。
复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科（姑息治疗科）副主任医师顾筱莉表示，规范的癌痛诊疗需要对患者的疼痛作出正确专业的评估，其中包括患者既往的疼痛情况、药物使用情况、目前的疼痛评分，以及与所患疾病相关的情况等。量化、动态、全面的评估是癌痛规范化治疗的根本。
评估完成后，会参照三阶梯止痛原则等确定止痛给予的初始药物和初始剂量，进行进一步的药物剂量滴定，然后确定最合适的剂量。
「在这个过程中需要重新评估疼痛，确定药物疗效，判断副作用等。其中可能涉及疗效不佳，剂量调整，增加辅助用药等，这是一个比较复杂的临床过程。」顾筱莉说。
在执行癌痛诊疗规范好的医院，可以做到「333」原则，即在 3 天内，将癌痛等级降低到 3 分以内，每天的爆发性疼痛次数降低到 3 次以内。而在走得靠前的医院，已经能够做到「321」，即在 1 天内，将癌痛等级降低到 3 分以内，每天的爆发性疼痛次数降低到 2 次。
「止痛药的用量是按照癌痛诊疗规范内的要求一样。但这需要，比如说药物品种、给药方法、百思特网认知理念、对病人的观察等更进步和更精细才能达到。」樊碧发说。
然而，原本 3 天甚至 1 天就能有效控制的癌痛，现在仍长期折磨着大量的国内癌症患者。
止痛无门
理念先进，现实落后。清华长庚医院疼痛科主任路桂军这样总结国内癌痛控制的现状。