蛛网膜下腔出血|什么是蛛网膜下腔出血( 四 ) 我曾接诊了一位40多岁的女性患

1、一般处理
保持安静，除非做必要的检查如头颅 CT 外，绝对不要或尽可能避免搬动患者，患者应绝对卧床休息至少 4 周。要保持大、小便通畅，可应用通便药。患者有剧烈头痛、烦躁或各种精神症状的，可给予一般的止痛镇静药物，如对乙酞氨基酚、布桂嗪（强痛定）、地西泮、异丙嗪或氯丙嗪等药物，但不可用影响呼吸的麻醉类止痛药，如吗啡、哌替啶（度冷丁）等。
2、监测
要密切观测意识、血压、心电图、血氧饱和度、中心静脉压、血尿常规、肝肾功能等。
3、降压治疗
如血压过高宜逐渐把血压降下来。有高血压史的患者血压不宜降得过低，收缩压保持在 150-160mmHg ，舒张压在 90-l00mmHg是可以允许的。血压轻度增高是机体要维持正常的脑灌注压、对颅内压增高及脑血管痉挛的一种代偿机制，否则易加重脑缺血及脑水肿。
4、控制颅内压
蛛网膜下腔出血的患者常有明显脑水肿及颅内压增高，在颅内压不超过 20-30mmHg时，通常不需要降颅压。但在重症昏迷或颅内压很高时，需要应用甘露醇、甘油果糖等降颅压药物。
5、抗纤溶剂（降低再出血率的效果不肯定）
约有 1 / 3 患者在首次出血后一个月内再出血，被认为和出血破裂处所形成的血凝块（主要成分为纤维蛋白）的再溶解有关。应用纤维蛋白溶解抑制剂是试图延迟血管破损处血块的溶解，防止再出血。但是该疗法降低再出血率的效果不肯定，因推迟血块的吸收有可能加重血管痉挛，诱发脑缺血及脑积水。常用抗纤溶剂有：氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸，对羧基苄胺，止血芳酸），一日剂量 300 一 600mg ，分 2 一 3 次，加 5 %葡萄糖液或生理盐水混合后，缓慢静脉滴注。氨甲环酸（止血环酸、凝血酸） 250mg 加人到葡萄糖液 250ml，每日 1一2 次静脉滴注。

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6、腰椎穿刺
发病后做诊断性腰穿是需要的，如果头颅 CT 检查已经证实为蛛网膜下腔出血的，则可免做。作为治疗性质的不定期腰穿以及长期引流性穿刺，各家意见尚不一致，需视患者情况而定，有些患者腰穿时缓慢放出少量液体（约 5 一 10 ml）后头痛明显好转，可考虑做治疗性腰穿。但腰穿时切忌测量压力，引流性穿刺时要有阀门控制，以免诱发脑病。疑为椎动脉系统出血时更应小心。
7、防治脑血管痉孪及脑梗死
蛛网膜下腔出血患者的脑血管痉挛的发生率很高，发生的高峰时间是在出血后第 3-14 天之间。扩容、血液稀释治疗有助于减轻脑动脉痉挛。通常主要应用药物治疗，最常应用的是双氢吡啶类的钙通道阻滞剂，例如尼莫地平， 30 -60mg 口服，每 4 小时 1 次，需持续用 21 天。或用尼莫地平 50rng，按每小时 0.5-lmg 的速度缓慢静脉持续滴注。通常用微泵控制滴速，使静脉 24 小时维持持续滴注。该治疗能否降低血管痉挛的发生率仍有争议，但能降低蛛网膜下腔出血患者因血管痉挛而导致的脑梗死的发生率约 1 / 3。