病例分析|肝功能异常1例病例分析

病例分析（肝功能异常1例病例分析）
一、病例资料
患者，女性， 16岁，学生。主诉：“乏力、腹胀2年余，伴反复肝功能异常” 。于2017年3月16日入院。
现病史：2年前咳嗽、恶心、呕吐、腹胀及四肢乏力， ALT 80U/L 。
腹部B超：肝大、脾大。保肝对症治疗2年，效果欠佳。
既往史：体健。
家族史：不详（因患者为养女，父母亲均去世，无法追溯家族史）。
体格检查：T 36.3℃ ， P 72次/分， R 20次/分， BP 116/72mmHg 。消瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下可及边，质软，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常。
辅助检查
（1）血常规：WBC 6.510^9/L ， RBC 4.910^12/L ， HGB 139g/L ， PLT 81.010^9/L 。
（2）肝功能系列：ALT 123U/L ， AST 91 U/L ， ALP 215 U/L ， GGT 20 U/L ， ALB 44.7g/L ， TBiL 16.3mol/L 。
（3）CK、血脂系列正常。
（4）血凝系列：PT13.0s ， PTA87% 。
（5）甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。
（6）腹部彩超：肝大(肝右叶斜径15cm) ，脾大（脾厚4.5cm）。
临床特点
（1）顺产，正常体重儿，母乳喂养。
（2）无反复低血糖反应发生。
（3）因反复乏力、腹胀、肝功异常就诊，保肝治疗效果差。
（4）体型偏瘦，身高基本正常，肝脾肋下可及边。
（5）彩超肝脾肿大，化验转氨酶反复升高。
（6）家族史无法追溯。
二、初步分析
1. 病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。需进一步查CMV、EBV、柯萨奇病毒、埃可病毒。
2. 药物、中毒性肝炎：患者无长期用药史、无毒性物质接触史。
3. 酒精性、非酒精性脂肪性肝病：患者无饮酒史，体型偏瘦、血脂正常，超声未发现脂肪肝。
4. 自身免疫性肝病：需进一步查自身免疫性肝病相关抗体系列。
5. 遗传代谢性疾病：百思特网患者发病年龄小，家族史不详，需尤其注意本病。重点筛查Wilso百思特网n病、血色病、脂肪酸代谢障碍、尼曼匹克病、糖原贮积病、1抗胰蛋白酶缺乏病。
三、进一步检查
1. EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒抗体阴性。
2. 自身免疫性肝病相关抗体系列均为阴性。
3. 血清铜蓝蛋白405mg/dl（参考值250-630 mg/dl）。眼角膜K-F环阴性。
4. 腹部CT示：肝肿大，密度增高，脾肿大，双侧肾上腺体积增大。
5. 腹部MRI示：肝脾肿大。
肝脏病理学检查
小叶内肝板排列尚整齐，肝细胞胞浆明显疏松化，气球样变，肝细胞内沉积较多微小脂滴，细胞核居中，可见少量糖原核。

HE染色， 200倍
肝窦内CD68染色可见组织细胞增生，内亦可见微小脂滴沉积， PAS染色可见糖原沉积。

PAS染色， 200倍
特殊染色检查结果：Masson（+）

Masson染色， 100倍
基因检测
GAA基因检测：发现两处杂合突变， c.2105G＞A（鸟嘌呤＞腺嘌呤）， c.2237G＞C（鸟嘌呤＞胞嘧啶），导致氨基酸改变p.R702H（精氨酸＞组氨酸）， p.W746S（色氨酸＞丝氨酸）。

四、最后诊断
糖原贮积病（GSD）Ⅱ型晚发型（儿童型）
GSDⅡ型又称酸性-葡糖苷酶缺乏症，是一种罕见的常染色体隐性遗传的进展性溶酶体贮积病，临床上将 GSDⅡ型分为婴儿型和晚发型两大类，患者多以肌病为主要表现。婴儿期起病的患儿多于生后数月因严重的肺部感染、呼吸衰竭而死亡，晚发型患者多因四肢肌无力而就诊于神经内科及骨科，病情进展程度缓慢。
五、治疗
对GSDⅡ型的治疗主张儿科、呼吸科、神经内科、骨科、重症医学科等多学科协作，包括对症支持治疗、饮食治疗、物理治疗、健康教育、言语训练等。Myozyme（重组GAA酶）替代治疗是婴儿型及晚发型GSDⅡ型的唯一特异性治疗方法。在预防方面，应重视遗传疾病咨询和产前诊断。