24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记
录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录 。
3、现病史主要包括的资料？
1 。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 。
2 。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素以及演变发展状况 。
3 。伴随症状：记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 。
4 。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内、外理解检查与治
疗的详细经过及效果 。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号 “”以示区别 。
5 。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况 。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况可在现病史后另起一段予以记录 。
4、住院过程中需对患者告知的资料有哪些？
? 患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
? 相关诊疗费用
? 其他
四、论述题; 20分 初级职称答第一题中级、高级职称答第二题
1、上级医师查房记录的时限性 。
对主治医师查房记录的要求：1病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录 夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行 。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录 。2病重患者入院后24小时内要有主治及以上医师查房记录 。3一般患者入院后48小时内要有主治医师首次查房记录 。主治医师每周要有1-2次查房记录 。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录 。
2、上级医师查房资料
主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见 。
副主任医师查房记录资料 。补充病史和体格检查复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见 。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平 。疑难危重应反映出三级医师查房的特点 。
答案：
一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成682448患者死亡1周24 患者出院或者死亡24
2、手术者 手术者
3、客观 真实准确及时完整规范
4、双横线 修改日期

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