病历书写规范试题精选8份( 七 )

6 主要症状或体征) +持续时光。
7、会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天、出院前一天或当天应有病程记录其中术后连续三天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通要求医患沟通率100% 患方对沟通满意率≥90% 医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达100%。
10、长期医嘱是指自医师开写医嘱时起可继续遵循至医嘱停止的医学指令；临时医嘱是指有效时光在24小时以内的医嘱一般仅执行一次。
11、手术记录应在24 小时内由手术者完成特殊状况下由第一助手书写经手术者审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于2 次主治医师首次查房记录应于患者入院48 小时内完成副主任、主任医师负责首次查房者应于72 小时内完成。
13、交班记录应在交班前由交班医师书写完成接班记录应由接班医师于接班后24 小时内完成。
14、病历书写同一页中如果修改超过3 处或累计超过10 个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对并签字。
16、院外拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求的影像学资料患者病情稳定无变化者可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时只在第一次签署同意书同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指住院期间以及在医院内获得出院后发病的感染当其为主要治疗疾病时首页中应列为主要诊断同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案病历管理是指病案物理性质管理+ 病案资料管理包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前经治医师向患者告知输血的相关状况并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。