病历书写规范试题精选8份( 八 )

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况记录过程是否顺利、有无不良反应术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案病历书写质量进行监控从格式到资料如诊疗措施的合理性、及时性等进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书贴合要求；完整周全记录；规范书写贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录首次、日常、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量病历质量是医疗质量的文字体现；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
病历书写规范试题三：
一、填空题每空1分共30分：
1 。病历书写应遵循、、、、、的原则。[］
2 。患者在一次住院期间有手术也有操作填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写后填写。
3 。手术记录完成时限：一般在术后内完成危重患者完成。完成人员：一般由(完成特殊状况下由书写应有审查签名。
4 。手术安全核查记录需有、、三方核对并签字。
5 。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后内到场并在会诊结束后完成会诊记录
6 。医疗活动中患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时其知情同意权由患者的代为行使。
7 。医疗风险相对小的常规性医疗措施可采用告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以告知为主。
8 。上级医师日常查房记录一般状况下主治医师每周不少于次主任副主任医师每周不少于次。